Mezi nejčastější příznaky střevních zánětů patří únava a vyčerpanost

Každý rok přibyde v České republice několik stovek až tisíc pacientů s IBD. Čím to je?

To nikdo neví, existují pouze hypotézy, které by to mohly vysvětlit. Ovšem pro všechny autoimunitní choroby platí, že v posledních 20 až 30 letech vzrůstá jejich incidence (počet nově nemocných). Vliv se přikládá zevnímu prostředí, měnícímu se způsobu života, užívání antibiotik, dietě, stresu, je toho mnoho, ale nepochybně jde o působení zevního prostředí, nikoliv genů. Za tak krátkou dobu je genetická penetrace (podíl jedinců s konkrétní variantou genu) velmi pomalá, čili na vině je jistě změna chování člověka ve všech aspektech.

Vnějších spouštěčů střevních zánětů je mnoho

Máte osobní tip, který z vnějších faktorů může hrát při rozvoji IBD klíčovou roli?

Myslím si, že je to velmi individuální. Samozřejmě u všech jedinců, kteří mají střevní zánět, musí být určité vhodné genetické pozadí, které umožní vznik patologických imunitních mechanizmů, jež vedou k poškození střevní sliznice.

U pacientů s ulcerózní kolitidou jde podle mojí zkušenosti zejména o déletrvající psychický stres, někdy to bývá prodělaná střevní infekce, někdy opakované užívání antibiotik. U pacientů s Crohnovou chorobou psychický stres nemívá až tak zásadní roli, škodlivé je především kouření. Také se udává, že vliv genetického pozadí je zde daleko silnější, asi čtyřnásobně větší než u ulcerózní kolitidy.

Poškozené geny, jež jsou spoluzodpovědné za vznik idiopatických střevních zánětů, se dědí?

Je to daleko složitější. První gen významný pro Crohnovu chorobu byl objevený kolem roku 1995. Tehdy se zdálo, že budeme umět do značné míry problém vyřešit. Později se však ukázalo, že jak u Crohnovy nemoci, tak u ulcerózní kolitidy existuje dalších 150 genů, které se mohou u některých pacientů uplatňovat v etiopatogenezi (soubor příčin a mechanizmů vzniku nemoci). Největším problémem je, že tyto geny se vzájemně ovlivňují. Genetické studie a poznání lidského genomu tedy nevedly k popsání příčiny nemoci, ale spíš ukázaly složitost problematiky. U konkrétního pacienta se totiž uplatňuje pokaždé jiná kombinace genů.

Kolik procent pacientů s IBD zůstává podle vašeho názoru nediagnostikovaných?

O tom vůbec nemám ponětí. V současné době víme na základě informací, které shromažďuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), že v loňském roce, respektive na přelomu let 2018 a 2019, konzumovalo hrazenou zdravotní péči přibližně 56 000 osob, jež měly diagnózu idiopatického střevního zánětu. Ovšem jde o hrubá data.

Co se týče nediagnostikovaných osob, myslím si, že o vysoké procento nejde. U ulcerózní kolitidy je symptomatologie (projevy nemoci) natolik výrazná a stresující, že obvykle každého pacienta přivede dříve nebo později k lékaři. U Crohnovy choroby může nemoc probíhat plíživěji a déle. Proto je tam delší doba od vzniku obtíží ke správné diagnóze.

Čím časnější diagnostika, tím lépe

Napadají vás nějaké méně typické projevy – zejména mimostřevní manifestace Crohnovy choroby, které mohou pacienty, případně i lékaře v prvních fázích nemoci zmást?

Zhruba u 15–20 % pacientů se choroba manifestuje nejprve příznaky mimobřišními a mimostřevními, jako jsou opakované záněty v oblastí očí, kloubů nebo kůže. Nicméně dříve nebo později stejně dochází ke klasickým symptomům, tedy k bolestem v břiše a ke zvýšeným teplotám. Zajímavé je, že nejčastějším symptomem střevního zánětu, který nejvíce pacienty obtěžuje, překvapivě nejsou střevní nebo břišní problémy, ale únava a vyčerpanost.

Předpokládám, že pro optimální kompenzaci onemocnění je klíčové jej diagnostikovat co nejdříve. Daří se to?

Je pravda, že čím je choroba diagnostikována dříve, tím je to lepší. Cílem léčby je především zabránit devastujícím změnám na trávicí trubici. Mezi ně patří jednak stenózy (zúžení), které způsobují poruchy střevní průchodnosti, nebo hluboké vředy, jež mohou vést k perforaci, tedy prasknutí trávicí trubice a vzniku infiltrátů (chorobné nahromadění zánětlivých buněk), píštělí (hnisavá úzká chodbička) a abscesů (zánětlivá ložiska) v dutině břišní.

Jak jsem říkal, diagnostika u pacientů s ulcerózní kolitidou je velmi rychlá. Jdou na endoskopické vyšetření, koloskopii nebo rektoskopii. Tato vyšetření jsou všeobecně dobře dostupná, nepříliš náročná a obraz nemoci bývá charakteristický. Navíc symptomatologie je u této nemoci dramatická, každého vyděsí větší množství krve v toaletní míse, časté nucení na stolici bývá velmi obtěžující.

U ulcerózní kolitidy trvá průměrná doba stanovení správné diagnózy od začátky příznaků řádově 1 až 3 měsíce. U Crohnovy choroby, což se netýká jen České republiky, ale i ostatních vyspělých států Evropě, je to obvykle jeden rok. V této době pacienti zpravidla trpí únavou, vyčerpáním, hubnutím, občasnými zvýšenými teplotami a anemizací (rozvoj chudokrevnosti). Diagnostika vyžaduje zpravidla nejen endoskopii, ale také komplexnější diagnostické metody – magnetickou rezonanci, horní endoskopii (kombinace endoskopie a sonografického vyšetření horní části trávicího traktu), enteroskopii (vyšetření tenkého střeva endoskopem).

Pokud jde o léčbu – pacienti mají stále k dispozici poměrně širokou škálu konvenčních léků (aminosalicyláty, imunosupresiva atd.). Dá se říci, kolika z nich tento typ léčby postačuje?

U ulcerózní kolitidy jde o 75 % pacientů, kterým konvenční terapie pomůže. U Crohnovy choroby se často kombinuje jak chirurgická terapie, tak terapie medikamentózní (pomocí léků). Potřeba biologické léčby je u Crohnovy choroby daleko vyšší, asi 40 % pacientů s touto nemocí patří mezi kandidáty této terapie. Tedy u obou nemocí je rozdílná situace.

Dosáhne na biologickou léčbu většina ze zmíněných 40 % pacientů?

V současné době ne, celoplošně je proléčenost pacientů s Crohnovou chorobou okolo 20 %. Čili u 15–20 % pacientů by se tento typ léčby měl zahájit, ale nedosáhnou na ni. Nicméně situace se významně zlepšila v posledních několika letech díky zavedení biosimilárních léčiv, která výrazně zlevnila náklady na léčbu.

Přesto když porovnáme celoplošně proléčenost českých pacientů s Crohnovou chorobou biologiky, tak zatímco u nás je asi 18–20 %, například v Holandsku dosahuje asi 35–40 %.

Cílem léčby jsou bezpříznakoví pacienti

Jaký je obecně cíl léčby – život pacienta bez příznaků?

Ano, cíl medikamentózní léčby směřuje k tomu, aby pacienti byli naprosto bezpříznakoví a žili kvalitní život. Nicméně musí dodržovat některá opatření, ať už dietní, nebo režimová, tedy by například neměli kouřit, a pochopitelně dál užívat léky. Jsou ovšem jedinci, kteří mají strukturální změny na trávicí trubici a terapie je u nich víceméně paliativní a udržuje chorobu v nižší aktivitě. Tito pacienti mají permanentní, ať už větší, či menší, obtíže.

Naším cílem je léčit pacienty od začátku stratifikovaně (individuálně), tedy podle prognózy a míry rizik, které konkrétní jedinec má. Cílem je zamezit vzniku hrubých strukturálních změn, které jsou medikamentózně, ale i chirurgicky neodstranitelné. Pacientů s těmito změnami, jež vznikají po mnohaletém průběhu nemoci, která nebyla dobře zvládnutá konzervativní terapií, je zhruba 10–15 %. V současné době se situace naštěstí zlepšuje díky možnosti časného zahájení agresivní léčby.

Dá se tedy říci, že u většiny pacientů se podaří dosáhnout toho, že žijí kvalitní, plnohodnotný život?

Ano. Ale je důležité zdůraznit, že choroba je nevyléčitelná, u některých pacientů se vrací. Proto je potřeba, aby byli trvale monitorováni. V tomto ohledu vzniká potencionální problém, protože počet pacientů narůstá, a to včetně těch, kteří jsou léčeni agresivní moderní terapií s potencionálními nežádoucími účinky. Ovšem počet erudovaných lékařů a zdravotnických zařízení je víceméně konstantní. Proto je potřeba využít nových technologií včetně telemedicíny, jež je vhodná primárně pro pacienty, kteří jsou dlouhodobě stabilizovaní, a proto nemusí docházet do zdravotnických zařízení a šetří tím čas sobě i lékařům.

Do jaké míry ovlivňuje prognózu pacienta optimální životospráva a výživa?

Do značné. Jde jednak o dodržování životosprávy ve smyslu nekouření. Kouření je zhoubou zejména pro pacienty s Crohnovou chorobou, snižuje efektivitu podávané léčby, zvyšuje riziko komplikací, hospitalizací a chirurgických zákroků.

U pacientů s ulcerózní kolitidou je spíše důležitý sociální aspekt, aby měli pevné zázemí. Jde obvykle o labilnější jedince, kteří potřebují podporu, rodinné zázemí a partnerský vztah. V takovém případě pacient zpravidla zvládá nemoc dobře, naopak když dojde k negativní události, tedy k rozvodu, úmrtí v rodině nebo třeba ke ztrátě zaměstnání, choroba se obvykle aktivizuje.

Výživa je v současnosti velmi populárním tématem. U pacientů s Crohnovou chorobou se vyvinula nová dieta, které se říká CDED. Jde o velmi přísnou eliminační dietu, kterou ovšem lze držet jen krátce, maximálně 3 měsíce. U pacientů s ulcerózní kolitidou bych řekl, že je to velmi individuální, záleží na tom, co dobře snáší.

Pokud mají nemocní změny na trávicí trubici ve smyslu stenóz, je potřeba dodržovat dietu bezezbytkovou. Rozhodně však nepovažuji za vhodné držet bezlepkovou dietu, pochopitelně pokud pacienti nemají prokázanou intoleranci k lepku či celiakii.

(lek)